국민건강보험공단은 요양기관, 장기요양기관 및 준요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 문화를 조성하고 건강보험 재정누수 방지를 위해 포상금 제도를 도입, 시행하고 있다.
요양기관은 2005년 7월부터, 장기요양기관은 2009년 4월부터, 준요양기관은 올 7월부터 운영하고 있으며, 요양기관 등 내부 종사자뿐 아니라 수급자나 가족, 일반인도 공익신고가 가능하다. 준요양기관은 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 의약품·의료기기판매업소 등을 말하며, 요양비는 수급자가 당뇨소모성재료나 인슐린자동주입기 등을 받는 등 요양서비스를 받을 때 일정 금액을 공단에서 현금으로 지급하는 것을 말한다.
해당 제보가 요양기관 등의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 공단부담금에 따라 요양기관 등 관련자의 경우에는 징수금액에 따라 최고 20억원(장기요양기관의 경우 2억원), 일반 신고인의 경우 최고 500만원까지 포상금을 지급한다.
주요 사례를 살펴보면 의료기관을 개설할 수 없는 비의료인이 의사를 병원장으로 내세워 세운 ‘사무장병원'이었던 A한방병원은 2014년 12월부터 2016년 8월까지 8억5,000만원을 공단으로부터 받아냈으나 직원 신고로 적발됐다. 또 B병원은 무자격자인 간호조무사와 의료기기 영업사원에게 입원환자의 척추고정술과 후궁절제술을 시행하고 3억6,000만원을 받아냈다가 적발됐으며, 신고인에게는 포상금 3,400만원이 지급됐다.
이처럼 포상금은 공단의 자체 확인을 통해 부당금액이 확정되면 부당청구 요양기관 등 신고 포상심의위원회의 심의·의결을 거쳐 지급된다. 공단은 공익 신고를 통한 장기요양기관 조사 결과, 올 8월 현재까지 총 1,639개 기관에서 638억원을 부당하게 청구한 사실을 적발했고, 신고인에게 총 59억원을 지급했다.
부당청구 유형이 갈수록 다양하게 이뤄지고 있어 그 적발이 쉽지 않은 가운데 양심 있는 내부 종사자들과 용기 있는 국민들의 적극적인 신고가 부당청구 예방 효과에 적지 않은 기여를 하고 있다.
한편 부당청구 요양기관 등 신고는 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱(The건강보험), 우편 또는 방문 등을 통해 가능하며 신고인의 신분은 엄격하게 관리되고 철저하게 보호되고 있다.
